一、服务流程
筛查建档→季度随访→分类干预→健康体检
二、服务对象
（一）高血压患者管理与服务项目：
辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
（二）2型糖尿病患者管理与服务项目：
辖区内35岁人群及以上2型糖尿病患者。
（三）重型精神病患者管理与服务项目：
辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。
重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
三、服务内容重要环节
（一）高血压患者管理与服务项目：
1.筛查建档
对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到项目单位就诊时为其测量血压。对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
2.季度随访
对纳入高血压患者健康管理的，每季度要提供至少1次面对面的随访。随访内容包括：
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院等项目单位应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
3.分类干预
（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
4.健康体检
对纳入高血压患者健康管理的，每年进行1次较全面的健康检查。体检内容具体参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。
（二）2型糖尿病患者管理与服务项目：
1.筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行建档管理。
2.季度访视
对纳入管理的2型糖尿病患者，每季度提供1次免费空腹血糖检测，每季度进行1次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，项目单位应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
3.分类干预
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
4.健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检。体检内容具体参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（三）重性精神疾病患者管理与服务项目：
1.建档管理（患者信息管理）
在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。
2.随访评估
对应管理的重性精神疾病患者每季度随访1次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况等。
其中，危险性评估分为6级：
0级：无符合以下1～5级中的任何行为；
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；
5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
3.分类干预
根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
（1）病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
（2）病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
（3）病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
（4）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
4.健康体检
在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
四、服务要求
（一）服务对象的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，项目单位医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊和家庭访视等方式。
（三）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（四）项目单位要通过组织居民健康体检和门诊服务等途径筛查和发现项目所涉3种慢性病患者，掌握辖区内居民患病情况。
（五）每次随访时，免费检查项目的报告单应粘贴在相应档案访视记录表的背面。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案和随访手册。
备注：
1.慢病高危人群为满足以下情况之一者：
超重且中心型肥胖者：（BMI≥24kg/m2和腰围：男性≥90cm，女性≥85cm）；
正常高值血压者：（SBP:130-139mmHg或DBP:85-89mmHg）；
血脂异常者:（血总胆固醇TC边缘升高≥5.18mmol/l(200mg/dl)或血甘油三酯TG升高≥2.26 mmol/L(200mg/dl)）；
空腹血糖受损者：[6.1 mmol/L（110mg/dl）≤空腹血浆葡萄糖（FBG）<7.0mmol/L(126mg/dl)]。
2.高血压患者行为干预重点包括：
（1）膳食指导：重点有三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。
（2）身体活动指导：要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。
（3）限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助其建立戒酒的决心并逐步采取行动。
（4）戒烟指导：对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。
3.糖尿病重点人群为：
年龄≥45岁，BMI≥24，以往有IGT或IFG者；
有糖尿病家族史者；有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血症（≥250mg/dl，即2.75mmol/L）者；
有高血压（成人血压≥140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者；
年龄≥30岁的妊娠妇女；
有妊娠糖尿病史者；
曾有分娩巨大儿（出生体重≥4kg）者；
有不能解释的滞产者；
有多囊卵巢综合征的妇女；
常年不参加体力活动者；
使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。
4.空腹血糖测定应早晨过夜空腹至少8小时后进行。
5.糖尿病行为干预
生活方式干预。
一般要求：主食减少2～3两/日；运动增加150分钟/周；体重减少5%～7%。
改变生活方式的目标是：
A使BMI达到或接近24，或体重至少减少5%～7%
B至少减少每日总热量400～500cal。
C饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下。
D体力活动增加到250～300分钟/周?药物干预，目前，仅将药物干预作为生活方式干预的辅助方法。
6.慢性病重性精神病患者管理对象估算数：
高血压患病率=常住人口数x72.22%x18.8%
糖尿病患病率=常住人口数x72.22%x2.6%
重性精神病患病率=常住人口数x77.1%x1%
7.重性精神病患者管理与服务项目，基层项目单位做什么？
对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在区疾控中心指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。每季度随访1次，每年对患者进行1次健康检查。
8.高血压患者随访频率要求:
9.联系方式：
